Особенности лечения нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия — это промежуток ишемической болезни сердца, в который особо высок риск возникновения инфаркта миокарда и следующих за ним осложнений. После него ИБС приобретает стабильное течение и лучше поддаётся лечению, но, если пациент не вовремя госпитализирован, прогноз вряд ли будет благоприятным, и может развиться острый инфаркт миокарда.

Причины стенокардии

Чаще всего патология вызывается поражением коронарных артерий сердца — например, при атеросклерозе. Бляшка блокирует сосуды, из-за чего при сильном психологическом или физическом напряжении нарушается поток кровообращения. Атеросклероз в запущенной стадии (при которых сосуды сужаются более чем на 75%) способен запустить механизм и при умеренном напряжении.

Другой вариант возникновения заболевания — артериальная гипотензия, при которой проблема тоже лежит в коронарных артериях, но только на этот раз — в их устьях, в которые поступает недостаточно крови. Сердце нуждается в кислороде для работы, а если его нет, возможно развитие стабильной и нестабильной стенокардии.

• эмоциональная или физическая нагрузка;
• первое мышечное напряжение за день — за завтраком или за чисткой зубов;
• резкое и неестественное изменение температуры тела — охлаждение или перегрев;
• переедание, острая или жирная пища;
• алкоголь.

Сердце начинает работать усерднее, чтобы справиться с негативным фактором, и из-за того, что ему не хватает кислорода, это получается с трудом. В итоге человек чувствует боли в грудном отделе. Когда приступ заканчивается, сердце быстро набирает спокойный темп, а приток крови к артериям восстанавливается.

Симптомы

Поставить предварительный диагноз «стенокардия» кардиолог может при наличии следующих симптомов:

• сильные, давящие боли в грудном отделе, отдают на левую сторону тела — в плечо, руку, лопатку или челюсть, чувство тесноты;
• одышка, ощущения нехватки кислорода;
• ком в горле;
• приступ возникает при определённых обстоятельствах и при них же затухает — например, при ходьбе с тягой, подъёме наверх, при сильном дуновении ветра;
• приступ длится 1-10 минут и может легко затухнуть при прекращении нагрузки или приёме нитроглицерина.

Когда заболевание начинает прогрессировать, приступы случаются чаще, а нитроглицерин помогает меньше — боль проходит лишь после второго приёма. У больного резко падает мышечная сила, он с трудом переносит физическую нагрузку. К симптомам прибавляется более частый ритм сердечных сокращений, удушье, повышенное потоотделение. Болевой синдром может возникать по ночам, когда пациент находится в состоянии покоя, и продолжаться в течение 15 минут. Купировать его можно лишь приёмом наркотического анальгетика (назначается исключительно врачом).

В отдельных случаях приступ стенокардии может длиться от 30 секунд до 30 минут, но всё равно проходила после отдыха или приёма необходимых таблеток (желательно прописанных лечащим врачом). Так или иначе, каждый симптом требует немедленного посещения кардиолога.

Классификация стенокардии

Для того чтобы определить тяжесть заболевания, используют классификацию по Браунвальду — она была принята в конце 80-ых годов. Всего она подразумевает 6 классов, наименование которых состоит из двух элементов: римской цифры (от I до III) и буквы латинского алфавита. Цифры обозначают время возникновения стенокардии, буквы — наличие причины.

1. Стенокардия возникла впервые, она прогрессирует и незаметна в стадии покоя.
2. В течение месяца заболевание активно в состоянии покоя, но не в следующие 48 часов.
3. Возникает в следующие 48 часов без явных провоцирующих признаков.

1. А — существует внешняя причина, ухудшающая течение ишемии, стенокардия вторична.
2. B — внешней причины нет, заболевание первично.
3. C — причина: пережитый инфаркт миокарда. Такая стенокардия длится около двух недель.

1. Впервые возникшая (только поступила жалоба/поставлен диагноз).
2. Прогрессирующая (заболевание развивается уже какое-то время).
3. Вариантная, спонтанная (Принцметала).
4. Постинфарктная на ранней стадии (возникает после инфаркта).

Диагностика

При верификации диагноза учитываются данные следующих исследований:

• осмотр и опрос пациента — по возможности устанавливается причина заболевания, наличие наследственности и течение заболевания. Пациенту следует указать характер болей, продолжительность, причины возникновения и локализацию, а также назвать медикаменты, которые он принимал для купирования болевых ощущений (если таковые имеются);
• электрокардиография позволяет распознать ишемию миокарда, каждый признак которой сохраняется как во время приступов, так и в промежуток времени между ними — как правило, в течение 2-3 дней. Возможно именно поэтому показатели ЭКГ часто не могут выявить точное заболевание и остаются в пределах нормы. Однако если проводить процедуру ежедневно (в случае, если больной находится на стационарном лечении), можно зарегистрировать приступы болевой и безболевой ишемии, их серьёзность, количество и влияние на сердечный ритм. При прогрессировании коронарной недостаточности на ЭКГ можно заметить наиболее внушительные изменения;
• лабораторный анализ крови на тропонин — повышается при повреждении сердечной мышцы вследствие нестабильной стенокардии. Показатель может быть как постоянным, так и переменным — как правило, тропонин повышается в следующие 48 часов после приступа, либо имеет стабильно высокий уровень при необратимых изменениях желудочкового комплекса. Если анализ крови показывает стабильно высокий тропонин, прогноз будет неблагоприятным;
• эхокардиография позволяет выявить нарушения в движении сердечных сегментов, поражённых ишемией, притом, что нарушения напрямую зависят от серьёзности заболевания. Когда заболевание принимает стабильный ход, эти нарушения сокращаются или становятся менее выраженными;
• коронарная ангиография выявляет наличие поражённых коронарных сосудов, степень их суженности, обнаружить тромбоз или нарушения в работе левого сердечного желудочка. Наиболее неблагоприятный результат — полное поражение ствола левой артерии и сужение обильного количества сосудов. Зачастую ангиография позволяет выявить скорое осложнение за счёт разнообразных признаков, которые выражаются в неравномерном проявлении контрастного вещества. Проводится лишь в стабильном состоянии пациента, при его согласии;
• использование радионуклидов позволяет отделить НСК от острого инфаркта миокарда. Часто используется в случаях, когда результаты ЭКГ не дают ясного представления о клинической картине. Пирофосфат Tc99m накапливается в выбранном очаге и становится заметным на сцинтиграммах — они позволяют определить его размер и месторасположение. Очаговые образования появляются при инфаркте (при возможном некрозе сердечной ткани, в которой расположен очаг), диффузные — при НСК более, чем у 80% больных как сразу после приступа, так и в промежутках между ними.

Отличие нестабильной стенокардии от стабильной заключается во многих признаках, которые возможно выявить при помощи этих исследований — но это не степень распространённости, не характер изменений, вызванных атеросклерозом, не число суженных коронарных артерий. Как правило, если только речь идёт не о впервые возникшей стенокардии, эти показатели равны.

Лечение

Нестабильная стенокардия в обязательном порядке лечится в лечебном учреждении, в палатах интенсивного наблюдения и ухода. За пациентом следят 24 часа в сутки и отслеживают его состояние по определённым характеристикам. Любая жалоба рассматривается моментально, в случае приступа делаются нужные записи и оказывается необходимая для купирования болей помощь.

Регулярно проводится ЭКГ и фиксируются результаты в развитии, производится общий анализ крови и определение активности сердечных ферментов. Если есть возможность, проводятся ЭХОКГ и сцинтиграфия миокарда.

• затушить болевые проявления стенокардии при приступах;
• обеспечить состояние, при котором приступы больше не вернутся;
• предупредить острый инфаркт миокарда и дальнейшие осложнения.

Поэтому лечебная терапия напрямую зависит от того, что вызвало стенокардию в первую очередь, и какие она вызвала осложнения. Так, при регулярной аритмии, которая часто встречается у больных с диагнозом НСК, прописывается антиаритмическое лечение с включением электро-импульсной терапии.

Когда состояние пациента стабилизируется, его переводят в общую палату — спустя несколько суток. Там он проводит от одной до двух недель, и при стабильном и предсказуемом течении заболевания по окончании срока проходит тест на толерантность к физической активности — на велосипеде или беговой дорожке. После этого пациенту назначается лечебная терапия, предусмотренная для поддержки хронической сердечной ишемии.

Медикаменты для лечения стенокардии

Для купирования болевого синдрома и остановки заболевания используются разные группы медикаментов и разные активные вещества.

• аспирин;
• бета-блокаторы;
• тромболитические препараты (при серьёзном поражении коронарных сосудов);
• инфузорный ввод гепарина и нитроглицерина;
• комплекс перечисленных средств.

Когда поток крови в коронарных сосудах приходит в норму, лечение продолжается аспирином и бетаблокаторами.

Вариантная стенокардия лечится антагонистами кальция: дигидропиридиновые препараты, например, Нифедипин, назначаются лишь при такой форме заболевания. Вещество даётся в том случае, если нитроглицерин не помогает купировать болевой синдром — тогда таблетка Нифедипина даётся больному для разжёвывания и последующего быстрого всасывания. Для предупреждения приступов вводятся или нитраты, или пролонгированные антагонисты кальция.

Если заболевание возникло из-за атеросклеротической бляшки, заблокировавшей сосуды, больному назначается аспирин, понижающий синтез атеросклеротических тромбоцитов и сужающий сосуды. В результате риск возникновения тромба значительно понижается. Первоначальная доза — не больше 325 мг: таблетка разжёвывается, и лечебное вещество быстро всасывается. Ранний эффект наступает уже через 10-15 минут. После первого приёма дозу уменьшают до 160 мг в день после приёма пищи, и в обязательном порядке запивается обильным количеством воды.

Длительный приём аспирина уменьшил вероятность возникновения инфаркта миокарда в два раза, чего не скажешь, например, о приёме плацебо. Поэтому он назначается всем пациентам, за исключением тех, что обладают некоторыми противопоказаниями. Например, отдельные отзывы зарегистрировали возникновение язв и эрозий на слизистой желудка, хотя в последнее время учёные решили эту проблему, покрыв активное вещество специальной оболочкой, которая растворяется в кишечнике. Их дозировка и приём несколько отличаются: в первый раз — 300 мг, после — от 100 до 200 мг в день тем же способом.

Нитроглицерин

При срочной госпитализации больного и наличия сильных коронарных болей врач может дать 0,5 мг нитроглицерина под язык с повторным приёмом через 10-15 минут. Если нужный эффект не достигнут, проводится нейролептаналгезия, как в случаях с инфарктом миокарда. В тот же момент вводятся регулярные инъекции нитроглицерина и гепарина.

Первая доза нитроглицерина — не больше 5-15 мкг/мин, затем при стабильности артериального давления количество увеличивают на 10-15 мкг каждые 5-10 минут. Артериальное давление не должно упасть ниже 100-90 мм рт. ст. Если во время госпитализации была диагностирована гипертония, допускается снижение АД на 15-20%.

Нитроглицерин вводится в тело больного на протяжении нескольких дней.

Как и нитроглицерин, гепарин вводится инфузно, без остановки, в течение 48-72 часов. При стабилизации больного ввод вещества может быть остановлен раньше. Первоначальная доза — 4000 ЕД, затем каждый час вводится от 1000 до 1300 ЕД в час. При этом учитывается активированное частичное тромбопластиновое время — по сравнению с первоначальным, оно увеличивается в 1,5-2,5 раз. Определяют АЧТВ спустя 6 часов после назначения гепарина, и отслеживают до момента, пока оно не вырастает до изначального значения в 1,5-2,5 раз больше. Затем его проверяют единожды в сутки.

В последнее время говорят о возможном использовании в лечении НСК низкомолекулярного гепарина — вещества, способного замедлить свёртывание крови. В сравнении с гепарином, используемым в медицине сейчас, он обладает некоторыми положительными чертами. Например, сразу после подкожного введения они более биодоступны, предсказать их антикоагулянтное воздействие значительно проще, и они могут использоваться даже без тщательного наблюдения врача. Эффективность при этом примерно равна — вещества также успешно предотвращают развитие дальнейшего инфаркта, возможность летального исхода и реваскуляризацию миокарда.

Бета-блокаторы играют значительную роль, так как воздействуют напрямую на ишемию, предотвращая неожиданные гемодинамические изменения и поражение сердечных сосудов. Бета-блокаторы поддерживают профилактику возникновению бляшек из липидов, синтезу и распространению уже имеющихся бляшек. Также они помогают против аритмии.

• пропранолол в виде медленной инъекции, которая длится 2 минуты. Затем ещё три дозы по 2,5 мг через каждые 5 минут. После этого назначается приём в таблетках, дозировка определяется индивидуально;
• метопролол в виде медленной инъекции, затем — 3 дозы каждые 5 минут (всего — 15 мг за 15 мин). Потом — в виде таблеток, 2 раза в день, по 50 мг;
• атенолол в виде медленной инъекции (длится 5 минут), через каждые 5 минут — инъекция в 5 мг дважды. Дальнейшая дозировка — 2 раза в день по 50 мг.

Наиболее эффективно лечение бета-блокаторами (в таблетках или внутривенно) в соединении с гепарином и аспирином — как правило, такое сочетание назначается больным, обладающим гиперактивной симпатической нервной системы.

• гипертензия;
• изменения сердечного ритма;
• тахикардия.

Если на момент поступления больного на стационарное лечение (при госпитализации) нет никаких данных о течении стенокардии (приступ был 48 часов назад, ЭКГ не показала ярко выраженных изменений, уровень сердечных ферментов в норме), пациенту в обязательном порядке прописывается аспирин и нитраты/бета-блокаторы на выбор специалиста. Иногда (например, если приём бета-блокаторов невозможен) используются антагонисты кальция, но Нифедипин противопоказан. Верапамил и Дилтиазем нормально сочетаются с нитратами, не вызывают побочных эффектов и оказывают общее положительное воздействие.

В последние несколько лет в медицине широко используются антитромбоцитарные блокаторы — они приостанавливают размножение тромбоцитов на конечной стадии, вне зависимости от того, чем оно было вызвано. Активное вещество вводится инъекцией, положительный эффект очень быстро становится заметен и ещё сохраняется спустя некоторое время после введения. Препараты группы использовались как в комплексном, так и в монолечении, и пока что результаты исследований положительны — так что, если дальнейшее изучение группы препаратов (в том числе для внутреннего приёма) принесёт положительные результаты, в ближайшем будущем их также будут широко использовать в лечении НСК.

Метод введения препарата определяется лечащим врачом при наличии необходимых, задокументированных показателей, полученных по результатам клинически проведённых исследований. Бета-блокаторы не используются при вазоспастической форме заболевания — так как считается, что они способны нарушить поток крови в коронарных сосудах.

Так что, если при коронаграфии был задокументирован спазм крупных артерий коронарной системы, бета-блокаторы не входят в лечебный курс.

Хирургическое вмешательство

Операция проводится в тех случаях, когда активная терапия не оказывает никакого влияния в течение 48-72 часов. В срочном порядке назначается коронография и по её результатам принимается решение — оперировать или нет.

• ствол левой коронарной артерии поражен наполовину;
• поражены три коронарные артерии и отказал левый желудочек;
• не функционируют две главных коронарных артерии и межжелудочковая ветвь.